ALLEGATO B

Dati generali
Nominativo soggetto esterno (Impresa)		
Titolare/Legale Rappresentante (Nome e Cognome)		
Referente (Nome e Cognome)		
Numero di telefono/Cellulare referente		
Indirizzo e-mail referente		
Tipologia di attività svolta		
Durata dell’attività (stimata in uomini/giorno)	Continuativa	
Data inizio attività	Dalla data di incubazione nei locali di IUF	
Data fine attività	Alla scadenza del contratto di incubazione	
Edificio oggetto delle attività
NB: cercare il codice su https://spp.unifi.it/servizi/codici-edifici, accessibile con le credenziali di ateneo, sezione “Edifici”, poi “Ricerca Codici”	Incubatore (edificio D) – cod. 324.00 	
Locali in cui si effettuano le attività		
Eventuali locali coinvolti indirettamente nelle attività		
Numero di persone che accedono ai locali		
GG/settimana di accesso ai locali		
Orario di acceso ai locali		

Organigramma e figure della sicurezza soggetto esterno
Datore di lavoro (Nome e Cognome)		
RSPP (Nome e Cognome)		
Dirigente ai fini della sicurezza (Nome e Cognome)		
Preposto (Nome e Cognome)		
RLS (Nome e Cognome)		
Addetto squadra emergenza (Nome e Cognome)		
Addetto primo soccorso (Nome e Cognome)		
Lavoratore (Nome, cognome, qualifica)		
Lavoratore (Nome, cognome, qualifica)		
Lavoratore (Nome, cognome, qualifica)		
Lavoratore (Nome, cognome, qualifica)		

Potenziali pericoli connessi all’attività svolta	

□ Biologico con uso deliberato (Gruppo agente biologico: _____________ )
□ con utilizzo campioni umani (barrare solo se utilizzano campioni umani)
□ con MOGM (barrare solo se si utilizzano MOGM)
□ Biologico con esposizione potenziale
□ con utilizzo campioni umani (barrare solo se utilizzano campioni umani)
□ Utilizzo attrezzature/dispositivi taglienti
□ Chimico
□ Cancerogeno e/o mutageno
□ Amianto
□ Campi elettromagnetici
□ Elettrico 
□ Esplosivo/Atmosfere esplosive
□ Microclima (ambienti severi caldi/freddi) 
□ Movimentazione manuale carichi (≥ 3 kg)
□ Movimentazione manuale pazienti
□ Radiazioni Ionizzanti
□ Radiazioni ottiche artificiali (Infrarosso/Visibile/UV) coerenti (Laser)
□ Radiazioni ottiche artificiali (Infrarosso/Visibile/UV) non coerenti
□ Rumore
□ Vibrazioni
□ Ultrasuoni
□ Altro (Specificare) ……...……………………………………………………………
□ Altro (Specificare) ……...……………………………………………………………
□ Altro (Specificare) ……...……………………………………………………………
□ Altro (Specificare) ……...……………………………………………………………	

Elenco attrezzature utilizzate	

	

	

ATTIVITA’ (breve descrizione della/e attività svolta/e dalla ditta esterna)	
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Data…………………………………

Firma del Datore di lavoro …………………		              		Firma del RSPP ………………..
									
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