Dichiarazione resa ai sensi degli art. 19, 19bis, 38, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000.
La domanda, a pena di esclusione dal concorso, deve essere accompagnata da copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

Al Magnifico Rettore 

Area Servizi alla Didattica
Unità Funzionale interventi a favore degli Studenti

Il/La sottoscritto/a (cognome) _________________________ (nome) ________________________________ 
matricola ________________________ e-mail __________________________________________________
Cellulare ______________________________________________________ 
iscritto per l’a.a. 2020/21 al corso di laurea in __________________________________________________ 
in qualità di (barrare la casella che interessa): 
•	Rappresentante degli studenti nel Consiglio della Scuola 
•	Studente referente di un gruppo di almeno 50 studenti
•	Presidente dell’Associazione Studentesca dal nome: 
Sede legale c/o: ____________________________________________________________
indirizzo: __________________________________________________________________
Tel: ______________________________________________________________________
Fax: ______________________________________________________________________
E‐mail: ____________________________________________________________________
CHIEDE
un contributo di € __________________________________________________________________________ per l’iniziativa dal titolo: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
da svolgersi nel periodo dal ____________________________________ al____________________________

Descrizione dell’iniziativa 2020/2021:

Nel caso di svolgimento dell’iniziativa in presenza o in modalità mista, saranno adottate le seguenti modalità di prenotazione da parte dei partecipanti in presenza, di tracciamento e di verifica del possesso del green pass:

PREVENTIVO DELLE SPESE

SPESE PER UTILIZZO LOCALI   € ___________
Se esterni agli spazi universitari dovrà essere stipulato un accordo con il soggetto esterno che quantifichi il rimborso delle spese per sicurezza, pulizie, vigilanza. Lo stesso soggetto esterno dovrà attestare, utilizzando appositi facsimili forniti dall’Ateneo, che il locale è dotato di adeguate misure di sicurezza a norma di legge (come da fac simile allegato).

COMPENSI    € ___________
Eventuali compensi a relatori partecipanti a convegni e seminari saranno consentiti solo nella misura di € 300 lordi a presenza, non verranno finanziati compensi a docenti e ricercatori dell’Università di Firenze.

PUBBLICITA’   € ___________
L’indicazione delle modalità di pubblicità intese a promuovere la partecipazione degli studenti, specificando il tipo di supporto utilizzato (manifesti, depliant, passaggi radiofonici ecc.), sui quali dovrà essere chiaramente dichiarato che l'Ateneo fiorentino ha contribuito alla realizzazione del progetto. Sulla base di almeno tre preventivi allegati, l’Amministrazione individuerà l’offerta migliore dopo averne verificato la regolarità prevista dalla normativa vigente. In caso di assenza dei tre preventivi richiesti le attività saranno assegnate al fornitore utilizzato dall’Ateneo per servizi affini.

RIMBORSI SPESE   € ___________

NOLEGGIO STRUMENTAZIONE   € ___________
Non è previsto acquisto di attrezzature e/o beni inventariabili perché in tal caso gli stessi sarebbero di proprietà dell’Università

FUNZIONAMENTO    € ___________
Nel caso di cancelleria o coffee break di modesto importo sarà l’Università stessa ad individuare il fornitore 

ALTRO (specificare)  € ___________

TOTALE SPESE     €

ENTRATE (Ammontare contributi da altri Enti)  €______________

IMPORTO COMPLESSIVO RICHIESTO   (preventivo delle spese – entrate)    €______________

RESPONSABILE DELL’ INIZIATIVA
Nome ____________________________________ Cognome _______________________________________
Iscritto per l’a.a. 2020/2021 al corso di __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Matricola ____________________________________ 
recapito (ai fini dell’iniziativa):
Via: _________________________________________________________________________________________
Cap: __________________  Città: ____________________________________________________________
Telefono: ____________________________________ Cellulare: ____________________________________
E‐mail: ___________________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara:
•	di essere a conoscenza delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
•	che l’iniziativa si svolgerà nel rispetto delle norme previste dal protocollo anti contagio e dalla normativa vigente, quali distanziamento, tracciamento e possesso dei green pass da parte dei partecipanti alle iniziative. 

Firenze, ______________________            Firma del presentatore _________________