DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE PER L’ANNO ACCADEMICO 2020/2021

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Firenze
Segreteria Post-Laurea
Via Gino Capponi, 9
50121FIRENZE

	N. MATRICOLA 
                                                                                                             (da compilarsi a cura della Segreteria

	IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Codice Fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
cognome e nome	|_______________________________________________________________________|

F

M

sesso	nato/a il	|__|__| |__|__| |__|__|__|__| a |___________________________________________|
prov. |__|__|	nazione di nascita	|________________________________|	cittadinanza	|________________|

CHIEDE 

con riferimento al Corso di perfezionamento e alta formazione in 
“Azioni civili e consulenza tecnica nella L. 8 marzo 2017, n. 24 – Laboratorio permanente sulla responsabilità sanitaria”

L’iscrizione al Corso intero secondo la modalità:
Didattica in presenza                           Didattica on line
N.B.: agli iscritti a titolo gratuito è assicurata esclusivamente la partecipazione in modalità telematica. 
L’iscrizione in presenza verrà accettata compatibilmente con la capienza dell’aula a disposizione e in ordine di arrivo distinto per categoria professionale. 

In qualità di (scegliere esclusivamente le categorie previste nel decreto istitutivo):
•	candidato ordinario in possesso di laurea di I° o II° livello conseguita secondo l’ordinamento ex DM 270/2004 oppure ex DM 509/99 o antecedenti
•	candidato entro il 28° anno di età alla data di scadenza della domanda
•	candidato che abbia partecipato alle precedenti edizioni del presente corso e del corso “CTU e processo civile”
•	professionista iscritto all’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze, in possesso dei requisiti di accesso, a cui sia stata riservata la possibilità di iscriversi a titolo gratuito in modalità telematica
•	studente iscritto a corsi di laurea o laurea magistrale presso l’Università degli Studi di Firenze, in possesso dei requisiti di accesso richiesti per l’iscrizione al Corso
•	iscritto a corso di dottorato presso l’Università degli Studi di Firenze ed in possesso dei requisiti di accesso richiesti per l’iscrizione al Corso 
•	assegnista di ricerca e personale ricercatore e docente appartenente ai Dipartimenti che hanno approvato il Corso
•	dipendente tecnico-amministrativo presso l’Università degli Studi di Firenze
•	dipendente dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi (AOUC)
•	dipendente dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer (AOUMeyer)
•	dipendente dell’Azienda USL Toscana Centro
•	altro |_______________________________________________________________________________|

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato

Il/La sottoscritto/a, informato/a che le dichiarazioni false, l’indicazione di dati non corrispondenti al vero e l’uso di atti falsi sono puniti con specifiche sanzioni penali con la perdita dei benefici eventualmente conseguiti,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ’
 (COMPILARE SOLO I CAMPI APPLICABILI AL CASO)

1)	di esercitare la professione di
•	Avvocato
•	Medico
•	Altro: ____________________________________________________________________________
E di essere iscritto all’Albo |__________________________________________________________________|
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

DICHIARA INOLTRE

•	di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal decreto istitutivo del corso;
•	di essere a conoscenza che l’accertamento della non veridicità di quanto dichiarato, ferme restando le   responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’esclusione dal corso;
•	di effettuare il pagamento di quanto previsto dal decreto istitutivo, tramite pago pa

QUOTA DI ISCRIZIONE:

•	la quota di iscrizione per i candidati ordinari che decidano di partecipare alle lezioni in presenza è di € 350,00 oltre € 16 dell’imposta di bollo
•	la quota di iscrizione, per la partecipazione alle lezioni con modalità di didattica in presenza, per i giovani laureati entro il ventottesimo anno di età alla data di scadenza della domanda e per i partecipanti alle precedenti edizioni del presente corso e del corso “CTU e processo civile”, la quota ridotta è di € 300,00 + € 16 dell’imposta di bollo
•	la quota di iscrizione per i candidati ordinari che decidano di partecipare alle lezioni in modalità telematica è di € 300,00 oltre € 16 dell’imposta di bollo
•	la quota di iscrizione, per la partecipazione alle lezioni in modalità telematica, per i giovani laureati entro il ventottesimo anno di età alla data di scadenza della domanda e per i partecipanti alle precedenti edizioni del presente corso e del corso “CTU e processo civile”, la quota ridotta è di € 250,00 + € 16 dell’imposta di bollo
N.B.: si ricorda che anche in caso di esenzione dal pagamento della quota di iscrizione, dovrà comunque essere corrisposta l’imposta di bollo per € 16,00.

                       ________________                                       _________________________________________
	(luogo e data)	(firma)

	(data)	(firma)

Allegati:

•		altro |__________________________________________________________________________________|