DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE PER L’ANNO ACCADEMICO 2021/2022

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi di Firenze

	IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Codice Fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
- cognome e nome	|_______________________________________________________________________|

F

M

sesso	nato/a il	|__|__| |__|__| |__|__|__|__| a |___________________________________________|
prov. |__|__|	nazione di nascita	|________________________________|	cittadinanza	|________________|

con riferimento al Corso di perfezionamento e alta formazione 
“Laboratorio permanente sulla responsabilità sanitaria: azioni civili e consulenza tecnica nella L. 8 marzo 2017, n. 24”
CHIEDE 
l’iscrizione alla singola lezione: (per la scelta delle lezioni vedasi il decreto istitutivo)

LEZIONE DEL __________ 	IN PRESENZA                           ON LINE   
LEZIONE DEL __________		IN PRESENZA                           ON LINE   
LEZIONE DEL __________		IN PRESENZA                           ON LINE   
LEZIONE DEL __________		IN PRESENZA                           ON LINE   
LEZIONE DEL __________		IN PRESENZA                           ON LINE   

N.B.: agli iscritti a titolo gratuito è assicurata esclusivamente la partecipazione in modalità telematica. 
L’iscrizione in presenza verrà accettata compatibilmente con la capienza dell’aula a disposizione e in ordine di arrivo distinto per categoria professionale. 

In qualità di (scegliere esclusivamente le categorie previste nel decreto istitutivo):
•	candidato ordinario 
•	candidato entro il 28° anno di età alla data di scadenza della domanda
•	candidato che abbia partecipato alle precedenti edizioni del presente corso e del corso “CTU e processo civile”
•	professionista iscritto all’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze, in possesso dei requisiti di accesso, a cui sia stata riservata la possibilità di iscriversi a titolo gratuito in modalità telematica
•	studente iscritto a corsi di laurea o laurea magistrale presso l’Università degli Studi di Firenze, in possesso dei requisiti di accesso 
•	iscritto ai corsi di dottorato presso l’Università degli Studi di Firenze ed in possesso dei requisiti di accesso (allegare autorizzazione del Collegio dei docenti del dottorato)
•	assegnista di ricerca e personale ricercatore e docente appartenente ai Dipartimenti che hanno approvato il Corso
•	dipendente tecnico-amministrativo presso l’Università degli Studi di Firenze previa valutazione positiva ai sensi del D.D.G. 31 dicembre 2015 n. 2289, prot. n. 178709 integrato da nota del Dirigente della Formazione 3 luglio 2009, prot. n. 120692 (allegare valutazione positiva)
•	dipendente dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi (allegare autorizzazione)
•	dipendente dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer (allegare autorizzazione)
•	dipendente dell’Azienda USL Toscana Centro (allegare autorizzazione)
•	altro |_______________________________________________________________________________|

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ’
di esercitare la professione di:	Medico 		Avvocato
E di essere iscritto all’Albo |__________________________________________________________________|

N.B.: si ricorda che l’esenzione viene applicata alla sola quota di iscrizione, tutti i partecipanti al corso dovranno corrispondere l’imposta di bollo pari a € 16

	_________________________________		_________________________________________
		(data)								(firma)

Allegati: ……………………………………………………………………………………………………………………………….